论文发表,中文核心期刊,科技核心期刊发表

高位截瘫肺炎患者药学监护研究

 论文栏目:医学发展论文   更新时间:2015-10-11 16:52   点击:

1病例资料

患者,女性,53岁。因“车祸致全身疼痛伴肩部以下活动障碍、双上肢肌力欠佳”入院。患者右耳出血,急诊CT示:颈椎滑脱1/2。患者无基础疾病,无食物、药物过敏史。入院诊断:(1)颈椎脱位;(2)颈部脊髓损伤;(3)颈椎骨折;(4)急性高位截瘫。

2治疗经过

入院即予甘露醇脱水、甲泼尼龙琥珀酸钠减轻水肿、奥美拉唑抑酸治疗。入院第3天,行颈椎脱位手法复位+前路减压+融合内固定术治疗,予头孢呋辛钠预防术后感染,术后入住ICU。第6天,患者最高体温38.5℃,脉搏72次/min,呼吸25次/min,血压121/74mmHg(1mmHg=0.133kPa),血氧饱和度100%(术后持续呼吸机辅助呼吸),双肺可闻及湿性啰音。白细胞(WBC)11.80×109L-1,中性粒细胞百分比(N%)92.41%,C反应蛋白(CRP)9.87mg/L,肺CT示肺纹理增多、毛玻璃样影。医师诊断肺部感染,改用头孢哌酮钠舒巴坦钠加强抗感染治疗。患者肋间神经损伤,为畅通呼吸道,便于吸痰,行气管切开术。第14天,患者再次发热,体温38℃,2次尿培养均示棒状杆菌,药敏提示仅对万古霉素敏感,予去甲万古霉素+头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗,患者体温下降。第19天,患者病情反复,体温38.5℃,WBC12.11×109L-1,N%86.44%,胸部CT示右肺中叶实变影,左肺下段斑片影,支气管镜检可见气管中大量黏液性脓性分泌物,右主支气管前壁黏膜溃疡并出血,肺部抗感染治疗无效。临床药师推荐改用亚胺培南西司他丁1.0g,ivgtt,qid,抗感染治疗。第25天,患者情况好转,临床药师建议改为头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g,ivgtt,bid+阿米卡星0.4g,ivgtt,bid,阶梯抗感染治疗。第32天,患者病情突变,体温39℃,口腔有溃疡、白斑,口腔涂片检查可见菌丝、孢子,临床药师建议停用阿米卡星,采取头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g,ivgtt,bid+氟康唑氯化钠0.2g,ivgtt,qd,抗感染治疗。第39天,患者体温正常。第42天,患者各项生命体征平稳,停用抗菌药物,转入我院骨外科继续治疗。第49天,患者好转出院。

3用药分析及药学监护

3.1抗菌药物的选择

高位截瘫患者常见多种并发症,其中肺部感染发生率较高。高位截瘫合并肺部感染与患者呼吸系统功能改变相关,多为坠积性肺炎,G-杆菌为主要致病菌,应早期足量联合使用敏感的抗菌药物[2]。该患者为ICU感染的HAP患者,医师予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗合理。高位截瘫是骨科常见致残创伤性疾病,患者因不能自行排尿需长期留置尿管,泌尿系统感染的发生率增加。临床药师建议,立即更换导尿管,留置导尿时严格进行无菌操作。患者痰培养示肺炎克雷伯菌,对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感。使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染14d,病情反复并加重,抗感染治疗失败。临床药师考虑可能为产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)耐药菌。患者入住ICU,机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态均为导致产ESBLs细菌感染的危险因素。细菌产生大量β-内酰胺酶或同时伴有外膜蛋白丢失时,β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的抗菌活性也会降低[3]。亚胺培南对多种β-内酰胺酶稳定,对产ESBLs细菌敏感性很高。医师采纳临床药师建议,停用头孢哌酮钠舒巴坦钠,改用亚胺培南西司他丁抗感染治疗。

3.2抗菌药物的降阶梯治疗

亚胺培南西司他丁+去甲万古霉素抗感染治疗使用7d,患者体温最高37.5℃,WBC8.11×109L-1,N%66.44%,尿培养、血培养无致病菌生长。医师采纳临床药师建议,使用头孢哌酮钠舒巴坦钠+阿米卡星,降阶梯治疗。

3.3侵袭性真菌感染的预防性治疗

随着高效广谱抗生素和糖皮质激素的广泛应用,ICU患者侵袭性真菌感染的危险性明显增加。ICU患者真菌感染以念珠菌为主,主要表现为念珠菌血症[4]。侵袭性真菌感染诊断困难,不能期待明确诊断或者试图得到诊断后再进行治疗[5]。对某些高危患者则有指征予以预防性抗真菌治疗。患者存在多项高危因素,第32天再次发热,结合临床症状,侵袭性真菌感染可能性大;患者血流动力学稳定,未使用唑类药物,临床药师建议使用氟康唑预防性治疗。10d后患者体温下降至正常,各项生命体征平稳,由ICU转入骨外科继续治疗。

3.4纠正低蛋白血症,维持电解质平衡

白蛋白是反映患者营养状况指标之一,也是影响疾病预后最重要的因素,与疾病严重程度密切相关。血清白蛋白下降可致抗体合成的各种酶减少,酶活性降低,使机体免疫力下降。长期营养不良及蛋白质摄入不足可影响肺组织的修复,加重胸、腹水,进一步损害肺功能。由于必需氨基酸与必需脂肪酸缺乏,免疫系统受到抑制可引起机体免疫功能低下,白蛋白是重要的内源和外源性物质结合蛋白,有利于物质的运输和药物在体内的作用[6]。患者入院后,总蛋白与白蛋白呈持续下降趋势,肺部感染控制不佳,临床药师建议在充分给予能量支持的前提下,静脉滴注人血白蛋白注射液,并鼓励患者多进食保护胃肠黏膜,促进患者营养状况改善与免疫力恢复。血清电解质水平下降可反映肺炎患者病情严重程度。钾、钠、钙、磷离子水平下降与预后密切相关。谢敏[7]的研究指出,钠<130mmol/L会增加死亡机会;低磷、低钙、低钾血症患者容易患HAP,且病情严重;低磷酸盐血症与HAP发生、发展、预后相关,是预示疾病严重的危险因子。患者血清电解质水平降低,第37天,钾3.3mmol/L(↓),钠129mmol/L(↓),氯102mmol/L,钙1.75mmol/L(↓),磷0.83mmol/L(↓),镁0.56mmol/L(↓)。临床药师提醒医师注意维持患者电解质平衡,及时补充电解质。

3.5应用微生态制剂

广谱抗生素的长期临床应用,大量杀灭敏感菌群,肠黏膜上靶位暴露,为致病力较强的暂居菌留下定植空间,易发生二重感染。患者出现口腔念珠菌感染,临床药师建议加强患者口腔护理,同时口服微生态制剂,调节患者肠道菌群,预防可能发生的霉菌性肠炎、难辨梭状芽胞杆菌肠炎。

4抗菌药物应用时不良反应的监测

4.1头孢哌酮钠舒巴坦钠

头孢哌酮钠舒巴坦钠常见的不良反应有胃肠道反应、过敏反应、双硫仑样反应、一过性肝功能异常,少数患者可出现中性粒细胞减少、血小板减少、凝血酶原时间延长等。近年来,该药引起的凝血功能异常有较多报道。头孢哌酮主要通过胆汁排泄,可抑制肠道正常菌群;其化学结构中的硫甲基四氮唑侧链,会干扰体内维生素K的代谢,阻碍凝血酶原的合成。临床药师建议医师在头孢哌酮钠舒巴坦钠使用期间,严密监测患者的凝血功能,必要时给予肌内注射维生素K1,预防出血现象的发生;如患者发生出血倾向,应及时停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。

4.2去甲万古霉素

为减少去甲万古霉素不良反应(如红颈综合征、血栓静脉炎)的发生率,临床药师强调在配制时,每次剂量0.4~0.8g应用≥200ml的5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢静脉滴注(≥1h),监测患者用药期间可能出现的耳毒性、肾毒性及过敏反应,出现可疑症状立即停药。

4.3其他

亚胺培南西司他丁常见不良反应为过敏反应、胃肠道反应、肝肾毒性等。国外报道有少数患者用药后出现嗜酸性粒细胞增多、WBC减少、中性粒细胞减少、血红蛋白降低、凝血酶原时间延长,在用药期间应注意监测。阿米卡星主要不良反应为耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞等,一般可用7~10d。患者高位截瘫,不良反应的发生不易监测,医师采纳临床药师建议,使用7d后停药。氟康唑使用中应监测患者肝功能,出现持续异常、加剧或肝毒性临床症状,立即停药。

5结语

临床药师需熟练掌握药学专业及相关微生物知识,熟悉相关专业国内外最新的诊疗指南,结合临床,发挥本专业特长,为医师制订药物治疗方案提供建议,在治疗团队中与医师有效互补,提高药物治疗水平;对药品不良反应进行监测时,应结合临床症状,告知医护人员需要监测的事项,及时停药;参与查房时,多与患者沟通,观察患者用药情况,交代用药注意事项,解答用药相关问题,提高患者用药依从性。临床药师在实际工作中可不断发现与完善其工作的切入点,对患者进行个体化药学监护,从而减少治疗过程中应用药物出现的不良反应,提高药物临床治疗的有效性和安全性。

作者:曾巧英 艾力江·阿木提 贾冬梅 单位:哈密地区第二人民医院药剂科

专业原创文章期刊论文发表

平时工作太忙没有时间写论文?为什么自己写出来的论文投稿杂志社后就如石沉大海,杳无音信?文仓期刊网自创办以来,精心组建了由硕博毕业生、在职大学教师、杂志社编辑成员汇集的优质团队,专门针对各个期刊为客户量身论文、论文指导服务,我们一直坚持的原则是100%录用、价格全网最低、全文原创提供知网检测报告,绝无版权纠纷。更多...

找中介发表论文担心上当受骗?交了版面费怎么保证杂志社会按期出版论文?文仓期刊网拥有多年运作经验,与百家期刊杂志建立了长期合作关系,推荐稿件发表成功率高达90%,我们一直坚持的原则是 零定金送审、提供杂志社用稿通知书和官网查稿核实方式、报价与杂志社版面费一致甚至更低。更多...

文仓期刊网收录9000余种期刊杂志,种
类遍及教育、医学、经济、管理、工业等
多门类杂志的论文发表论文发表
Copyright © 论文发表 版权所有
网站备案:蜀ICP备12016967号
网络报警 网站地图
值班电话
18701601487
18612834927
夜间值班
18701601487

友情链接
QQ:764218316
咨询电话
吴老师:18701601487
吴老师:18612834927
刘老师:18311310797
曾老师:18907070186
关于我们...
咨询QQ
353856955
35051065
89721283
982613300
97435085
97435087


论文发表
自然科学
工业技术
经济管理
人文教育
文化历史
哲学社会
医药卫生
论文检测
知网论文检测期刊
维普论文检测
论文检测
看寻数据库
论文查重
万方论文检测
消费导刊