AO如何破译新型农村合作医疗“看病贵”

AO如何破译新型农村合作医疗“看病贵”
袁宗祥  新沂市人民医院
郭兴强  新沂市审计局
王延州  新沂市审计局 
[摘要]作为以人为本、建设社会主义和谐社会的重要举措之一，新农合制度自2003年进行试点以来，经过5年的运行，在解决广大农村人民群众“看病贵”、“看病难”的问题上起到了十分重要的作用，得到了社会各界方方面面的赞誉与认可。然而，在取得显著成效的同时，人们反映“看病贵”的呼声却越来越高。能否运用先进的审计理论、技术和方法，对热点问题“看病贵”进行审计剖析，是对审计技术、手段的检验，也是对审计人员的挑战，更是审计服务和谐社会的要求，同时也创新、拓展了现场审计实施系统（即审计师办公室Auditor Office 以下简称AO）的应用领域。农民兄弟看病是否贵？贵在何处？审计人员利用AO系统，全方位、多层次、多角度进行审计查询、分析，理出了头绪，查出了端倪。
[关键词]AO         破译       新农合       看病贵
一、审计思路
在审前调查中了解到，新农合医药费用分收费项目和诊疗项目两种类型，从这两种类型入手，也就是找准本项目的切入点和突破口。收费项目十四种类型中，西药费、材料费位居榜首，手术费金额占将近1/3，所以收费项目就从西药费、材料费和手术费入手；西药费中查询符合报销的药品品种有多少？材料费中一次性注射器位居材料费金额第四，同时一次性材料出现的频率比较多，所以要查询一次性材料所占的比例，重点关注材料费中是否存在无依据和超标准收费等问题；手术费中麻醉位居第二，重点关注在收取了麻醉费的同时是否又收取了麻醉药品，即存在重复收费的现象。
 

 

经对诊疗项目金额前十五名进行分析时发现，分娩类占了八项、肿瘤类占了四项，第十三位是常见病阑尾炎，所以诊疗项目就从分娩类、肿瘤类和阑尾炎入手。为了对比分析，另外，为便于对比分析，选取二种常见病扁桃体和腹泻肠炎，进行查询分析。
 
 

 

对上述定量查询的结果，进行定性分析“看病贵”成因。
二、审计方法和步骤
步骤一：住院费用明细表（Infee_mx）、医院收费项目目录（HospitalItemList）和收费类型表（FeeType）三表连接，生成“住院病人费用明细表”中间表。目的是查询出收费项目十四种类型中，对哪些项目进行定量分析。
步骤二：对“住院病人费用明细表”中间表，位列第一的西药费进行定量分析，住院费用明细表（Infee_mx）、医院收费项目目录（HospitalItemList）两表连接，分别按数量、金额和单价进行排序，生成查询结果表，目的是查询西药费有什么特点，供定性分析时使用。
查询语句：
select  b.name as 收费名称，sum(sl) as 数量，(sum(sl)/1228024.2000 )*100 as 数量占百分比 ，sum(je) as 金额，(sum(je)/4332843.1400)*100 as 金额占百分比，sum(je)/sum(sl)  as 单价
步骤三：西药费符合报销的药品品种有多少？两表连接生成“省目录所占药品定量分析表”中间表。
步骤四：对按数量排名第二、金额排名第三的材料费进行定量分析，生成“材料费金额分析表”中间表。
步骤五：对材料费项目使用一次性材料的进行定量分析，生成“一次性材料数量金额表”中间表。
步骤六：对“住院病人费用明细表”中间表中。金额占1/3的手术费进行定量分析，生成“手术费金额分析表”中间表。
查询语句：select b.name as  收费名称，sum(sl) as 数量，(sum(sl)/25619)*100 as 数量占百分比 ，sum(je) as 金额，(sum(je)/3328713.20)*100 as 金额占百分比
into 手术费金额分析表from infee_mx  a inner join HospitalItemList b on a.yp_id=b.id and a.HospitalID=b.HospitalID where feetype= 8group by  b.nameorder by   sum(je) desc。
步骤七：查询收取麻醉费是否又收取麻醉药品? 生成“收取麻醉费同时又收取麻醉药品明细表”中间表。
步骤八：刚才是从收费项目查询，现在从诊疗项目入手，查询看病贵贵在那些病种? 按诊疗项目分组、金额排序，生成“诊疗金额排序表”中间表。
查询语句：select mzdlag as 诊疗项目，  sum(totalfee) as 住院费用合计，count(*) as 次数，sum(totalfee)/count(*) as 平均金额 into 诊疗金额排序表 from InpatientCompensation
where totalfee <>0  group by mzdlag  order by sum(totalfee) desc。
步骤九：对“诊疗金额排序表”中间表排名靠前的诊疗项目进行分析。查询前15项中占8项的分娩类诊疗项目，生成“分娩类明细表”中间表。
步骤十：对“诊疗金额排序表”中诊疗项目前15项中占4项的肿瘤类诊疗项目进行分析，生成“肿瘤类诊疗明细表”中间表。
步骤十一：对“诊疗金额排序表”中诊疗项目第13项的“阑尾炎”进行分析，生成“阑尾炎诊疗费用情况表”中间表。
查询语句：select mzdlag as 诊疗项目， sum(totalfee) as 合计金额， avg(totalfee) as 平均金额，max(totalfee) as 最大金额，min(totalfee) as 最小金额，count(totalfee) as 记录数，max(totalfee)/min(totalfee) as 大小相差倍数   into 阑尾炎诊疗费用情况表from InpatientCompensation  where  mzdlag like  '%阑尾%'  and totalfee>0group by mzdlag  order by count(*) desc。